Questions fréquentes en chirurgie orthopédique sur le risque infectieux des prothèses
Institut Medipole Montagard, chirurgiens orthopédistes à AVIGNON (84)

Cette foire aux questions sur le risque infectieux des prothèses est donnée à titre purement informatif. En effet, en raison de l’évolution des techniques et des spécificités de chaque cas, les informations présentent sur cette Faq ne sauraient se substituer aux consultations, recommandations et prescriptions délivrées par les chirurgiens orthopédistes de l’Institut Medipole Montagard, à AVIGNON (84).

Faut-il craindre l’infection de la prothèse articulaire ?

Dans cette chirurgie prévue et organisée, le risque infectieux est très faible. Cependant, il n’est jamais nul et constitue une complication grave qui impose le plus souvent une nouvelle intervention (reprise chirurgicale pour nettoyer et parfois changer la prothèse) et un traitement antibiotique prolongé. Le risque infectieux d’une prothèse articulaire (PTH et PTG) est actuellement inférieur à 1%. Cette complication est sévère car la nouvelle prothèse a plus de risque de s’infecter à nouveau (10 à 20%).

• L’infection peut survenir précocement après l’intervention et, dans ce cas, elle peut être dueà une contamination du site opératoire, habituellement par la peau. Ce sont les germes cutanés du patients qui profitent de l’intervention pour infecter le site opératoire.

• L’infection peut survenir tardivement : elle est le plus souvent due à une contamination par voie sanguine (infection hématogène) à partird’un foyer infectieux situé à distance (dents, poumons, urines, gorge, peau, sinus, etc.). Elle est rarement liée à une contamination peropératoire, passée inaperçue et qui évolue à bas bruit pendant des années. Il existe des facteurs favorisants l’infection : le tabac, un traitement immuno-modulateur (qui diminue les réactions de défense de l’organisme vis à vis des infections), la prise prolongée de corticoïdes, le diabète, l’obésité…

Notre avis : Le risque infectieux est faible (les mesures de prévention et l’amélioration des soins ont permis une diminution de près de 50 % du risque infectieux dans les 15 dernières années), mais il n’est pas nul et il s’agit d’une complication sévère.

La période initiale des premiers mois est la plus « dangereuse ». Le risque infectieux même s’il n’est jamais nul, diminue de façon significative avec le temps. L’important reste ensuite, de ne pas négliger un état infectieux et/ou un état fébrile, un signe douloureux persistant ou un gonflement de l’articulation opérée, associé à un état infectieux général récent ou à de la fièvre.

Enfin, il est essentiel de signaler aux différents médecins consultés que vous avez uneprothèse articulaire.

Comment réduire le risque infectieux d’une prothèse articulaire ?

Les mécanismes de l’infection sont multiples. La contamination de l’articulation opérée peut se faire à partir des microbes (germes) de la peau, soit au cours de l’intervention, soit dans les premières semaines qui suivent l’intervention par la cicatrice.

Lors des contaminations tardives, le germe provient d’un autre foyer infectieux et peut se greffer sur la prothèse. Réduire le risque d’infection, c’est traiter les réservoirs de germes », les portes d’entrée de ces germes et être vigilant chez les personnes à risque (tabac, diabète, traitement par corticoïdes ou immuno-modulateurs au long cours, obèsité, etc.).

Ainsi, avant l’intervention, pour prévenir le risque infectieux :

• la préparation à l’intervention doit permettre la suppression préalable de tous les foyers infectieux potentiels. Il est indispensable de vérifier votre état dentaire (consulter un dentiste,faire une radiographie [panoramique dentaire]) si nécessaire, de faire quelques examens biologiques (numération formule sanguine, Proteine C Reactive, recherche d’une infection urinaire).
• L’arret du tabac est primordial
• Il est important de préciser le nombre et la date des infiltrations préalablement effectuées dans l’articulation qui doit être opérée. Des radiographies particulières pourront être nécessaires.
• les infiltrations intra-articulaires dans l’articulation à opérer devront être évitées dans les 3 mois précédant l’intervention (pour éviter tout risque infectieux).
• toute infection (de la peau, des urines par exemple) non traitée entraîne l’ajournement de l’opération. il faut d’abord traiter l’
• la veille et le jour de l’intervention, vous vous laverez le corps et les cheveux avec un produit désinfectant spé
• La préparation suit un protocole précissous contrôle de l’infirmière. En chirurgie ambulatoire, la démarche est similaire.

Pendant l’intervention, tout est mis en oeuvre pour limiter le risque infectieux :

• l’intervention se déroule dans un milieu stérile(salle d’opération équipée d’un flux laminaire -air pulsé pour repousser les germes -, air ambiant filtré, personnel soignant habillé et masqué avec des casaques stériles, gants stériles, matériel stérile ou à usage unique, etc.).
• Le lavage chirurgical des mains, les procédures d’habillage du personnel du bloc opératoire, l’entretien du matériel et le comportement des personnels sont codifiés et des contrôles réguliers sont effectué
• Vous serez désinfecté(e) et vous recevrez le plus souvent des antibiotiques pendant l’intervention et juste après (modalités codifiées).
• Le séjour (l’hospitalisation) est de courte duréCeci diminue d’autant le risque d’infection hospitalière (infection nosocomiale).

Dans les suites opératoires, et toute votre vie, il sera nécessaire d’être vigilant :

• le dépistage et le traitement des infections seront permanents : si vous avez de la fièvre ou une infection (urines, peau, gorge, bronches, sinus, etc.), il faut consulter immédiatement votre médecin et éventuellement votre chirurgien.
• Arrêtez de fumer!
• toute procédure de soins (ponction, endoscopie, coronarographie, intervention chirurgicale, chirurgie esthétique, etc.), devra faire discuter par votre médecin des mesures prévenant un passage de germes dans le sang (prise d’antibiotiques avant et après le geste).
• évitez les infiltrations, les injections intramusculaires(dans les fesses pour la prothèse de hanche, dans le bras pour la prothèse de l’épaule ou du coude) ou sous-cutanée en regard de la prothèse (risque d’abcès), sans l’avis préalable de votre chirurgien.
• il est nécessaire de faire surveiller régulièrement vos dents et en cas de soins dentaires, prévenir le dentiste et lui demander de vous prescrire des antibiotiques pour encadrer les soins.
• évitez les soins de pédicurie trop agressifs et désinfectez-vous bien ensuite, désinfectez aussi les égratignures.
• si vous avez des douleurs en regard de l’articulation opérée, a fortiori si vous avez de la fièvre, il faut consulter le chirurgien très rapidement.

Notre avis : Mieux vaut prévenir que guérir !

La prévention de l’infection justifie une préparation (parfois longue), imposée au candidat à la mise en place d’une prothèse articulaire.
N’oubliez pas de dire à tous les médecins consultés que vous avez une prothèse.
Une hygiène de vie sérieuse au décours de l’intervention et toute votre vie est nécessaire.

Comment prévient-on les infections lors de l’hospitalisation: qu’est-ce qu’une infection nosocomiale ?

Il faut bien différencier les infections de la prothèse et les infections nosocomiales. Une infection est dite nosocomiale » (grec : nosokomeion, hôpital) si elle apparaît au cours ou à la suite d’un séjour à l’hôpital (ou dans tout autre établissement de soins) et si elle était absente à l’admission.
Après l’implantation d’une prothèse articulaire (prothèse de hanche ou de genou par exemple), une infection est considérée comme nosocomiale lorsqu’elle se déclare dans l’année qui suit sa mise en place.

Une infection nosocomiale peut être contractée :

• soit pendant l’acte chirurgicale ou d’anesthésie.
• soit par les moyens de perfusions ou de sondage mis en place pour permettre les soins post-opératoires.
• soit dans les suites de l’intervention.

Les infections nosocomiales touchent chaque année entre 600 000 et un million de personnes en France.

Chaque établissement a mis en place un Comité Local de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLLIN) et une équipe opérationnelle d’hygiène (un praticien ou une infirmière hygiéniste). Ces infections peuvent être favorisées par le TABAC et/ou certaines maladies (diabète, obésité, alcoolisme) ou certains traitements qui diminuent l’immunité (corticoïdes). Des procédures standardisées visant à diminuer ces infections ont été établies.

Le matériel médical est surveillé. Les températures de stérilisation sont élevées (de 121 à 134°C), afin de prévenir la maladie de Creutzfeld-Jacob. Responsables de 4000 décès par an, les infections nosocomiales constituent une priorité du ministère de la santé qui leur a consacré un plan de lutte triennal 2005-2008. Le premier indicateur, baptisé ICALIN, pour « Indice Composite des Activités de Lutte contre les Infections Nosocomiales » constitue une estimation des efforts entrepris par chaque établissement dans la lutte contre ces infections. En fonction des résultats, un score sur 100 points conduit à une note de A (pour les meilleurs scores) à E (pour les plus bas). Les résultats ICALIN sont directement accessibles en ligne sur le site du Ministère de la santé.

Le tableau de bord final sera complété par quatre autres :

le taux d’infections du site opératoire par type d’acte opératoire le volume annuel de produits hydro-alcooliques (hygiène des mains) pour 1 000 journées d’hospitalisation le taux de staphylocoques dorés résistants à la méticilline pour 1 000 journées d’hospitalisation le suivi de la consommation d’antibiotiques pour chaque établissement .

L’infection de la prothèse peut se faire de façon retardée, des mois, voire des années après la mise en place d’une prothèse articulaire qui n’avait présenté jusqu’alors aucun problème. Voilà toute la particularité du risque infectieux sur une prothèse articulaire.

Trois situations doivent faire redouter l’infection :

• l’apparition brutale d’une douleur aiguë de l’articulation, associée simultanément à une fièvre importante : un avis d’urgence en chirurgie orthopédique s’
• la survenue de petits signes : rougeur de la cicatrice, gonflement douloureux de l’articulation et survenue de douleurs en regard de la prothèse, alors qu’elle était jusqu’ici bien tolérée, doivent vous alerter. Prenez rapidement un rendez-vous avec le chirurgien orthopéAucun traitement local ou général ne doit retarder la consultation.
• parfois c’est le chirurgien qui évoquera la possibilité d’un descellement d’origine infectieuse sur vos radiographies, il vous proposera alors une ponction de l’articulation pour confirmer le diagnostic conduisant à la reprise de la prothèse et au traitement antibiotique

Notre avis : Afin de ne pas apporter de nouveaux germes dans les établissements de soin, mais aussi ne pas en transporter chez vous, pensez à ce geste simple et rapide : le lavage des mains avant et après une visite à l’hôpital.

Quels sont les moyens de traiter une infection articulaire après implantation d’une prothèse ?

Le traitement présente toujours 2 volets :

un traitement chirurgical et un traitement médical :

- Le traitement chirurgical : deux attitudes sont possibles selon l’ancienneté de l’infection. Si l’infection est diagnostiquée rapidement, il faut nettoyer complètement et en urgence l’articulation. Si l’infection est vue tardivement ou est d’évolution torpide (lente, à bas bruit), dans un premier temps, il est nécessaire d’enlever la prothèse, ensuite, en fonction de l’évolution locale, on décidera de la mise en place d’une nouvelle prothèse.

- Le traitement médical : il repose sur les antibiotiques et le traitement des portes d’entrées » de l’infection.

L’isolement du germe est capital. Les antibiotiques sont choisis en fonction des germes et de leur sensibilité microbiologique. La mauvaise diffusion des médicaments dans l’os impose des doses d’antibiotiques très élevées avec une administration par perfusion intraveineuse et une surveillance hospitalière de leur éventuelle toxicité.

La durée de traitement n’est actuellement pas inférieure à 6 semaines.

Le traitement de la cause de l’infection peut justifier un geste chirurgical secondaire (extraction dentaire, drainage d’une sinusite ou soin d’un panaris, ablation d’une vésicule, etc.). Les résultats montrent un taux de succès de 90 % en utilisant tous les moyens décrits.

Notre avis : Le traitement d’une infection articulaire après implantation d’une prothèse est lourd et prolongé. Il doit être conduit en structure spécialisée par une équipe multidisciplinaire (chirurgien,anesthésiste-réanimateur, infectiologue, kinésithérapeute, etc.).

Le mot " guérison " ne pourra être prononcé qu’avec un recul supérieur à un an après la mise en place de la nouvelle prothèse.