Institut de Chirurgie Osseuse
et de la moelle épinière
Médipôle - Avignon

Le canal lombaire étroit à Avignon

Canal lombaire étroit

La pathologie, qu'est-ce que le canal lombaire étroit ?

Définition

Le canal lombaire étroit est une sténose du canal lombaire, c’est à dire un rétrécissement du canal central de la colonne vertébrale dans sa partie basse (lombaire).

Ce rétrécissement est responsable d'une compression des racines nerveuses qui y cheminent et du sac qui les contient.

Les signes cliniques associent:

  • des douleurs radiculaires comme des sciatiques et/ou des cruralgies
  • et des signes d'étroitesse du canal central appelé claudication « médullaire » se traduisant par une baisse de force des jambes à la marche après une certaine durée (le périmètre de marche) qui va progressivement en se réduisant dans le temps.

Les causes sont multiples :

  • il peut s'agir d'un canal rachidien étroit dit constitutionnel (acquis à la naissance mais non héréditaire)
  • ou plus fréquemment dégénératif en rapport avec des lésions arthrosiques.

C'est au départ un affaissement de la hauteur du disque séparant deux vertèbres (cette diminution de hauteur est normale avec l'âge car le disque se déshydrate) qui entraîne une pression excessive sur les articulations postérieures qui entraîne l'arthrose, l'épaississement des ligaments, et la fermeture du canal de sortie des racines et la fermeture du canal central.

Des examens complémentaires pourront être demandés en fonction de la présentation clinique :


  • des radiographies standard de la colonne vertébrale,
  • des clichés radiologiques dynamiques,
  • un scanner,
  • parfois une saccoradiculographie (injection de produit de contraste par une ponction lombaire) peut permettre de préciser la taille et la hauteur de la compression du canal lombaire)
  • une IRM (Imagerie par Résonance Magnétique),
  • une étude électrique de la vitalité des nerfs par un neurologue (EMG : électromyogramme).

Quelle est l’évolution spontanée du canal lombaire étroit en l'absence de traitement ?


L'arthrose progresse lentement et conduit à un rétrécissement plus important gênant de plus en plus la marche (le périmètre de marche se réduit) conduisant parfois à un état grabataire, mais il n'y a pas de règle évolutive et aucune prédiction ne peut être faite.

C'est surtout l'analyse de la rapidité d'évolution qui peut aider à prendre une décision de libération chirurgicale ou en cas de déficit neurologique si les racines sont très comprimées.

Quels sont les traitements possibles du canal lombaire étroit?


1) Les traitements médicaux doivent être proposés avant toute décision chirurgicale (hors urgence chirurgicale en cas de paralysie).

Ils associent traitement rééducatif (kinésithérapie) et traitements médicamenteux (antalgiques et anti-inflammatoires).

Globalement ils peuvent un certain temps améliorer la qualité de vie mais ne permettent pas une guérison des lésions.

2) Principe du Traitement chirurgical du Canal lombaire étroit

L'intervention chirurgicale consiste à redonner au canal lombaire un calibre suffisant (libération canalaire) et à supprimer toute compression au niveau des racines nerveuses.

Chaque niveau vertébral comprimé doit être traité tant au niveau du canal central qu'au niveau des canaux de sortie des racines (foramen).

En cas d'instabilité, il est parfois nécessaire de réaliser en plus une arthrodèse qui est la fusion de deux ou plusieurs vertèbres entre elles.

La planification de l’intervention et le choix des différents temps opératoires (réalisation ou non d'une greffe osseuse, présence ou non de matériel métallique) est décidée en fonction de l'examen clinique, et des examens complémentaires réalisés (radiographies statiques et dynamiques, scanner, IRM)

Il sera procédé de plus à un bilan préopératoire comme lors de toute intervention chirurgicale nécessitant une anesthésie. Vous allez voir en consultation le médecin anesthésiste qui prescrira ces examens.

En accord avec votre chirurgien et selon la balance bénéfice-risque il vous sera proposé une libération postérieure pour sténose lombaire sans arthrodèse.

Le chirurgien vous en expliquera les alternatives.

Votre chirurgien pourra, le cas échéant en fonction des découvertes per opératoires ou d'une difficulté rencontrée, procéder à une autre technique jugée par lui plus profitable à votre cas spécifique.

L’intervention chirurgicale du Canal lombaire étroit, concrètement


Après la réalisation de l'anesthésie générale, le patient est installé sur une table chirurgicale spéciale, à plat ventre, de manière à permettre l'abord de la colonne lombaire par en arrière.

Le niveau vertébral à opérer est repéré radiologiquement.

L’incision est longitudinale et les muscles sont écartés pour permettre la libération du canal central puis des canaux de sortie des racines.

Il peut être utile d'enlever la totalité de l'arc postérieur de la vertèbre (laminectomie) .

Il peut également être nécessaire de réaliser une décompression entre les vertèbres (laminoplastie).

Un système de drainage (drain) est mis en place afin d'éviter l'apparition d'un hématome et d'évacuer les saignements postopératoires. La plaie opératoire est refermée.

Faut il une transfusion ?


Habituellement, la transfusion n'est pas nécessaire. Un récupérateur de sang peut être utilisé pour permettre de re-transfuser le propre sang du patient.

Après l’intervention de libération du canal lombaire étroit


Le patient est couché sur le dos, et il est autorisé à se mettre debout et à marcher le lendemain de l’intervention chirurgicale.

Les kinésithérapeutes aident à faire travailler les principaux muscles des membres inférieurs et enseignent les manœuvres utiles pour se lever, se coucher, s’asseoir, se baisser sans risque pour son dos.

Un corset de maintien peut être parfois indiqué en post opératoire. Il sera réalisé sur mesure dans les jours qui suivent l'opération.

Dès le premier jour postopératoire, un traitement anticoagulant est administré, sous la forme d'une injection quotidienne. Le but en est de prévenir l'apparition d'une phlébite qui peut avoir des conséquences graves. Une surveillance du traitement par prise de sang régulière est nécessaire.

La sortie de l'hôpital est envisagée dès que l’autonomie est retrouvée et après l'ablation du drainage. Le retour à domicile est la règle mais un transfert en maison de rééducation est possible.

Les résultats de l’intervention


Le but de l'intervention est de supprimer les douleurs dans les membres inférieurs et éventuellement les déficits neurologiques qui les accompagnent pour améliorer le périmètre de marche. Les résultats sont régulièrement bons à court et à long terme. Les résultats définitifs sont établis habituellement aux alentours du troisième mois. Pour ce qui est des douleurs lombaires, l'amélioration est plus limitée, car l'arthrose lombaire persiste.

Les complications des libérations chirurgicales du canal lombaire étroit


Les plus fréquentes

Comme toute chirurgie il existe un risque d'hématome qui se résorbe en règle tout seul. Le risque s'il augmente de façon importante, est de comprimer les structures nerveuses et peut nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.

Plus rarement

Les lésions de vaisseaux sanguins sont exceptionnelles car cette chirurgie n'est pas proche des grands axes vasculaires qui sont situés en avant des vertèbres.

Les lésions des racines nerveuses ou du contenu du canal central (la queue de cheval, il n'y a plus de moelle épinière en région lombaire) sont exceptionnelles, il peut en résulter des pertes de sensibilité ou des troubles paralytiques. Les lésions neurologiques peuvent être liées à des étirements simples et sont le plus souvent régressifs.

La méninge peut être blessée, entraînant une fuite du liquide céphalo-rachidien, cette fuite n'a habituellement pas de conséquence mais elle nécessite de prolonger l'alitement pendant la période d'hospitalisation. Une erreur de niveau à opérer est prévenue par l'utilisation d'un repérage radioscopique.

L'infection du site opératoire, dite infection nosocomiale. Peut toujours se produire, en règle générale, l'identification du germe en cause, et la prescription d'antibiotiques adaptés, éventuellement accompagnée d'un nettoyage chirurgical secondaire, permet la guérison complète. L'infection peut nécessiter une intervention de nettoyage ou de ponction pour mettre le germe en évidence.

L'alitement et les risques individuels (diabète, varices, etc.) peuvent majorer le risque de phlébite des membres inférieurs (caillot dans les veines). Cette phlébite est susceptible d'entraîner une embolie pulmonaire, risque majeur de cette affection, habituellement correctement limité par la prescription des médicaments anticoagulants, lorsque le terrain du patient comporte un tel risque.

L'intervention sur le niveau opéré ne vous prémunit pas complètement de l'apparition secondaire, d'une lésion sur un autre niveau discal.

Le délai de mise en route des traitements de l'ensemble de ces complications, reste un élément très important dans les chances de réussite, il vous appartiendra d'informer votre chirurgien le plus rapidement possible, en cas de présence de la moindre anomalie ou doute.

Le suvi par votre chirurgien


Votre chirurgien doit assurer votre suivi et vous convoquera en consultation régulièrement jusqu'à qu'il soit sûr de la consolidation complète, puis une surveillance annuelle sous sera proposée.

En résumé


Cette intervention, dans un centre spécialisé, est devenue courante; elle assure de bons résultats de manière régulière sur les douleurs par compression neurologique. Toutefois les douleurs lombaires seront peu modifiées, la colonne vertébrale restant arthrosique. Les complications sont exceptionnelles mais peuvent être graves et même mettre en jeu la vie du patient.

Sociétés savantes
Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
Société Francophone d'Arthroscopie
Société Française de Chirurgie Rachidienne
Association Française de Chirurgie du Pied
European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology
Haute Autorité de Santé
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