Institut de Chirurgie Osseuse
et de la moelle épinière
Médipôle - Avignon

Entorse grave du genou : rupture du ligament croisé antérieur à Avignon

Entorse grave du genou : rupture du ligament croisé antérieur

Les ruptures des ligaments croisés du genou altèrent la stabilité du genou et entraine une instabilité, des lésions méniscales et secondairement de l’arthrose.

Rappel anatomique

Les ligaments croisés Antérieur (LCA) et Postérieur (LCP) sont tendus entre le fémur et le tibia, à l’intérieur du genou.

  • Le LCA empêche le tibia de « partir en avant » et en dedans.
  • Le LCP empêche le tibia de «partir en arrière »

Les traumatismes qui entraînent des ruptures des ligaments du genou sont principalement des torsions favorisés par certains sports, activités professionnelles, ou accidents de la voie publique.

Les mécanismes sont souvent complexes et combinés entrainant d’autres lésions associées :

  • Lésions des Ménisques (interne et/ou externe)
  • Lésions du Cartilage (superficiel, profond), et/ou de l’os sous chondral
  • Ligament Latéral Interne, Ligament Latéral Externe, points d’angle.
  • Fracture arrachement, fracture enfoncement

Ces lésions aggravent le pronostic fonctionnel.

 

Le tableau clinique


  • Hémarthrose (variable) : hématome à l’intérieur du genou
  • Douleurs, +/- temporaire
  • Impotence fonctionnelle immédiate : impossibilité de poursuivre l’effort en cours
  • Craquement
  • Appréhension / instabilité (= sensation que « le genou ne tient pas »)
  • Recherche d’un tiroir antérieur, d’un ressaut rotatoire
  • L'examen Clinique du genou doit être complet, à la recherche de lésions méniscales, d’une laxité périphérique associée…
  • Morphotype général : Genu VARUS (pied en dedans) ou recurvatum
  • Age, sport, profession …

Examen d’imagerie


  • Radiographies du genou : elles recherchent une fracture associée
  • IRM ou arthro scanner : il confirment le diagnostic de rupture du ligament croisé et permettent de faire le bilan sur les éventuelles lésions associées :
    • Etat des ménisques
    • Etat des ligaments périphériques (latéraux)
    • Fracture associée et état du Cartilage…

IRM du genou : rupture du Ligament croisé antérieur

IRM du genou : rupture du Ligament croisé antérieur (LCA)

Evolution du genou après rupture du ligament croisé antérieur (LCA)


Il se produit une Subluxation antérieure progressive des plateaux tibiaux puis Distention capsulo-ligamentaire postéro Interne

Les Lésions Méniscales apparaissent progressivement car le Ménisque Interne joue un rôle de cale postérieure contre la translation antérieure d’où la grande fréquence de ses lésions dans le temps.

Le risque d’ARTHROSE du genou (gonarthrose) est réel dans le temps, et il est majoré en cas d’atteinte du Ménisque INTERNE et/ ou du cartilage lors du traumatisme.

Instabilité --> Gonarthrose

Lésions méniscales --> Gonarthrose

Lésions chondrales --> Gonarthrose

Arthrose du genou post rupture du ligament croisé antérieur

Arthrose du genou 30 ans après rupture du ligament croisé antérieur

Prise en charge Initiale d’une rupture du ligament croisé antérieur


« Refroidir » le genou :

  • Mise en place d’une Attelle ANTALGIQUE, transitoire 10- 15 jours maximum
  • Antalgiques, +/- Anti inflammatoires, Glace
  • L’appui est autorisé, en l’absence de fracture
  • Rééducation précoce chez un kinésithérapeute : massages antalgiques, récupération des amplitudes articulaires…

Traitement d’une rupture du ligament croisé antérieur


A) Traitement Fonctionnel

  • Rééducation Analytique
  • Puis Travail Proprioceptif : +/- attelle
  • Education Patient ++ : Déconseiller les sports pivots

B) Traitement Chirurgical

1) Principes Généraux

JAMAIS d’intervention chirurgicale EN URGENCE, SAUF en cas de fracture associée, de luxation d’un Ménisque associée ou de lésions ligamentaires périphériques postéro externes.

En cas d’intervention trop précoce, le risque de raideur et d’algodystrophie est important du fait de « l’orage Inflammatoire » !

L’intervention chirurgicale doit être différée de 6 semaines à 1 an, une fois que :

  • Le genou est « froid », sec, indolore, et mobile (!)
  • Le muscle Quadriceps a récupéré une bonne trophicité.

Les interventions sont réalisées sous arthroscopie (2 trous de 3 mm à la face antérieur du genou pour mettre en place une caméra dans le genou et des instruments) et consistent à reconstruire le LCA par une AUTOgreffe, en utilisant :

  • soit les tendons des ischiojambiers (Droit Interne et Demi tendineux (DIDT) ou le demi tendineux replié 4 fois sur lui même (DT4).
  • Soit le ligament rotulien (technique Kenneth Jones et apparentées).
  • Soit le tendon du quadriceps (TQ).

Arthroscopie du Genou

Arthroscopie du Genou

En fonction des lésions associées, des gestes chirurgicaux complémentaires seront réalisés durant le même temps opératoire :

  • Retour ligamentaire externe (ou ténodèse latérale)
  • Ménisques : suture méniscale / Méniscectomie partielle/ Abstention thérapeutique. La recherche d’une lésion postérieure du ménisque interne (RAMP Lésion) doit être recherchée systématiquement. 
  • Cartilages : microperforations pour stimuler la formation de cartilage like, le cas échéant.

L’objectif est de réparer le « frein principal » (LCA) et les « freins secondaires » (ménisques) afin de retrouver un genou le plus stable et fonctionnel possible.

2) Les différentes étapes de l’intervention chirurgicale du LCA

  • Arthroscopie pour diagnostic et traitement des lésions associées (ménisques, cartilage...).
  • Prélèvement et préparation de l’autogreffe (ischio jambier ou Tendon Quadricipital ou tendon rotulien).
  • Préparation des tunnels au niveau du fémur et du tibia.
  • Passage et fixation greffe, dans les tunnels (soit par Endobutton® ou équivalent, soit par vis).
  • Cyclage de la greffe, afin de diminuer les distensions secondaires
  • Fermeture des incisions

3) Les  techniques d'autogreffe aux ischiojambiers  (DT4, DIDT pédiculé biologique)

Ces techniques de reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) conservent les mêmes principes thérapeutiques mais visent à préserver le ligament croisé d'origine afin de faciliter le processus de ligamentisation.

Dans le cas d'une reconstruction au DT4, seul un tendon est prélevé. Des endobouttons sont utilisés pour la tenue de la plastie.

Dans le cadre du DIDT pédiculé biologique, un ou 2 tendons peuvent être prélevés et sont laissés insérés au tibia. Cela permet d'avoir une fixation biologique de la greffe. Au fémur, une vis résorbable ou un endoboutton peut etre mis en place.

Il n'y a pas de technique chirurgicale supérieure à une autre. La chirurgie du ligament croisé antérieur est une chirurgie à la carte, c'est à dire que votre chirurgien vous proposera la technique la plus adaptée a votre cas.

  • des reconstructions complexes avec l'utilisation du tendon du droit interne pour des gestes associés (une ténodèse latérale  ou une reconstruction simultanée d'un ligament collatéral  par exemple).

4) La suture du Ligament croisé antérieur renforcée par un ligament synthétique en Dacron ou par une auto greffe est une technique très à la mode.

Elle consiste à refixer le Ligament croisé antérieur en le renforcant.

Les indications sont limitées et l’évolution dans le temps incertaine (risque de re rupture notamment).

5) La Ténodèse Latérale ou retour externe

Il s'agit d'un geste chirurgical, rarement réalisé de façon isolé, qui vise à renforcer la stabilité du genou. 

La ténodèse latérale (« retour externe ») vise à recréer le ligament antéro latéral (LAL) du genou, habituellement tendu entre le condyle externe et la face externe du tibia (proche du tubercule de Gerdy).

La ténodèse latérale vise à stabiliser le genou en rotation. C'est un frein complémentaire pour limiter les ruptures itératives du ligament croisé antérieur et les récidives d’instabilité. Ce frein complémentaire protège par ailleurs le ménisque interne, en particulier en cas de suture méniscale associée.

Pour réaliser cette ténodèse latérale le chirurgien peut utiliser :

  • une bandelette de fascia lata,
  • le tendon du Droit Interne (ischiojambier), en cas de réalisation de ligamentoplastie du croisé antérieur type DT4.

Les indications de ténodèse latérales associée au LCA sont de plus en plus fréquentes :

  • Patient jeune (- 25 ans ).
  • Ressaut rotatoire explosif.
  • Pratique de sport pivot- contact (rugby, hand).
  • Reprise de ligamentoplastie du LCA.
  • Suture méniscale interne associée.

 Ténodèse latérale

Cicatrices d’une ténodèse latérale percutanée.

6) Quelles techniques choisir ?

AUCUNE supériorité de l’une ou l’autre technique n’a été démontrée.

Le chirurgien utilisera la technique qu’il a l'habitude d’utiliser, et celle qu’il pense la plus adaptée au patient (type sport, profession, reprise chirurgicale de ligamentoplastie…).

7) Devenir de l’autogreffe du Ligament croisé Antérieur (Ligamentisation)

La fixation osseuse de la greffe est totale entre 6-12 semaines. Les tendons vont se transformer en ligaments en passant par différentes phases qui peuvent durer de 6 mois à 1an.

8) Les atteintes multi ligamentaires

Parfois les traumatismes peuvent être violents au niveau du genou (accident de la route, sports extremes) et peuvent entraîner des lésions multi ligamentaires.
Dans ces situations, des reconstructions complexes doivent être envisagées. Fort heureusement, ces lésions multiples sont rares. En fonction des ligaments atteints , après examen clinique de votre chirurgien et la réalisation d'examens spécifiques, une solution chirurgicale peut être proposée :  ligamentoplastie du ligament croisé postérieur, réparation du point d'angle postéro externe, ligamentoplastie du ligament latéral externe...

 

Reconstruction du ligament croisé antérieur technique All inside

Reconstruction du Ligament croisé antérieur (LCA) utilisant un seul tendon (Droit tendineux DT4) et reconstruction du Ligament Collatéral médial (LCM) utilisant le droit interne, pour instabilité chronique après re rupture du LCA et du LLI

Sociétés savantes
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Société Francophone d'Arthroscopie
Société Française de Chirurgie Rachidienne
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