L'instabilité rotulienne à Avignon
L’instabilité de la rotule est une cause fréquente de douleurs antérieures du genou, en particulier chez le patient jeune et sportif. Cette instabilité peut être favorisée par des facteurs congénitaux mais aussi par des traumatismes.
Rappels anatomiques du genou
La rotule ou patella, est le troisième os avec le tibia et le fémur, formant l’articulation du genou. Située à la partie antérieure du genou, la rotule est intégrée dans un tissus tendineux (tendon quadricipital et tendon rotulien) constituant l’appareil extenseur du genou.
L'extension du genou est permise par ce système extenseur qui comprend le quadriceps, le tendon quadricipital, la rotule et le tendon rotulien inséré sur la tubérosité tibiale antérieure.
Lors de la flexion du genou, la rotule doit « s’engager » dans un « rail » formé par la trochlée fémorale, qui guide la rotule.
L’instabilité de la rotule est une sensation de déboitement de la rotule, qui « n’arrive pas à trouver son chemin » dans le rail trochléen. Cette rotule a tendance à sortir.
Luxation traumatique de la rotule :
C'est souvent le premier épisode d'une longue série de phénomènes d'instabilité rotulienne, mais cette luxation initiale, qui peut être purement traumatique, peut guérir définitivement à condition d'avoir été bien traitée.
- La rotule se luxe en dehors de la trochlée.
- Le traumatisme initial peut être un choc tangentiel appliqué sur le versant interne de la rotule. Le plus souvent il s'agit d'un traumatisme indirect survenant sur un genou en valgus-flexion-rotation externe, le quadriceps étant contracté.
Très souvent, la luxation traumatique de la rotule est confondue avec une entorse car la rotule se réduit spontanément, dès que le genou se remet en extension. Le patient a eu la sensation d'un étirement, voire d'une rupture et d'un déboîtement.
Lésions associées à une luxation traumatique de la rotule
Aileron rotulien interne
Lors d’une luxation de la rotule il n’est pas rare d’avoir une lésion du ligament patello femoral medial, sorte de corde tendue entre la rotule et le fémur.
Si ce ligament ne se rompt pas, il peut s’agir d’un arrachement osseux de son insertion rotulienne.
La douleur est localisée a la face interne de la rotule. Cela peux être un facteur de récidive.
Scanner retrouvant un arrachement osseux du ligament patello femoral medial sur le bord interne de la rotule
Fracture ostéochondrale
Lors du passage de la rotule sur le versant externe de la trochlée, il peut exister une fracture de cartilage, soit sur la rotule, soit sur la trochlée.
Toute luxation de la rotule entraine un traumatisme du cartilage (impaction, fracture) pas forcement visible sur les radiographies, mais plus sur l’IRM.
Traitement d’une luxation traumatique de la rotule
Un traitement symptomatique est indispensable : Antalgiques, anti inflammatoires, application de glace, attelle antalgique pendant une dizaine de jours.
La rééducation doit être précoce et indolore.
Une ponction de l’hématome à visée antalgique peut être discutée.
Une immobilisation plâtrée à 20° de flexion pour 45 jours, peut se discuter pour espérer une cicatrisation du ligament patello femoral medial. Elle expose à des risques de raideur du genou et cette cicatrisation ligamentaire est souvent de faible qualité.
Le traitement chirurgical, après un premier épisode, reste exceptionnel et consiste à suturer la zone déchirée. Il est réservé aux patients ayant eu une instabilité sur le genou controlatéral ou présentant d’importants facteurs de risque de récidive.
L'instabilité chronique de la rotule
L'instabilité chronique de la rotule fait souvent suite à un premier épisode de luxation rotulienne traumatique, ou apparemment traumatique.
Interrogatoire d’une instabilité chronique de la rotule
En cas de luxations récidivantes, il existe des épisodes multiples d'instabilité avec la perception d'une luxation rotulienne, identique au premier épisode, mais survenant pour des traumatismes de plus en plus bénins. Leur fréquence sont variable souvent accompagnés d’un gonflement du genou (hydarthrose)
Il peut exister par ailleurs une instabilité chronique du genou avec l'impression de déboîtement sans perception d'une véritable luxation de la rotule en dehors de la trochlée.
L’appréhension est l’élément le plus retrouvé à l’interrogatoire. Elle est lié au fait que la rotule s'excentre, sans se luxer véritablement, sans que le patient arrive à la maitriser correctement.
La pratique sportive est souvent limitée du fait de cette appréhension.
L'examen clinique d’une instabilité chronique de la rotule
Le signe de Smillie est un signe d’"appréhension douloureuse". Lors d’une manoeuvre qui consiste à subluxer la rotule en dehors, en même temps que l'on fléchit légèrement le genou, on reproduit la même impression que celle qui survient lors des épisodes d'instabilité.
Recherche de facteurs de risque d’instabilité chronique de la rotule :
- Morphotype des membres inférieurs en Genu valgus (jambes en X)
- Rotule hypermobile/ hyperlaxité constitutionnelle
- Strabisme divergent de la rotule
- Hyper anteversion femorale
Rotule Gauche hypermobile en externe
Bilan d’imagerie dans l’instabilité chronique de la rotule
Le but est de rechercher et d’analyser des facteurs de risques d’instabilité, afin de pouvoir proposer le traitement le plus adapté.
- Radiographies Face + Profil + défilé fémoro-patellaire + pangonométrie des 2 membres inférieurs : mesure de la hauteur rotulienne, dysplasie de la trochlée, morphotype des membres inférieurs (genu valgus)
- Scanner du genou : mesure de la distance TA-GT, dysplasie de la trochlée, bascule rotulienne, antéversion des cols fémoraux
- IRM : à discuter, pour rechercher une lésion du ligament patello fémoral médial, analyse du cartilage, longueur du tendon rotulien, éliminer un autre diagnostique.
Facteurs de risque d'instabilité chronique de la rotule.
La distance TA-GT
Il s’agit d’une mesure réalisée au scanner qui matérialise « l’angle Q » clinique. C’est la distance que doit parcourir la rotule entre le fond (gorge) de la trochlée fémorale (GT) et la tubérosité tibiale antérieure (TA).
Angle Q clinique et sa mesure objective TA-GT sur un scanner
En cas de TA-GT supérieure à 17 +/- 4mm, il existe un facteur de risque d’instabilité. L’intervention chirurgicale (ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure) aura pour but de diminuer cette distance TA-GT, en coupant la tubérosité tibiale antérieure (sur laquelle est fixé le tendon rotulien) et de la translater en dedans.
Radiographie après ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure
La rotule trop haute
Si la rotule est trop haute par rapport au fémur, elle a du mal à s’engager dans la trochlée (rail) fémoral. Elle a donc tendance à sortir en dehors du genou.
Pour mesurer cette hauteur rotulienne, on utilise un Index décrit par messieurs CATON et DESCHAMPS. Cet index doit être proche de 1.
Index de CATON DESCHAMPS : distance AT / distance AP
En cas d’index AT/AP supérieur à 1,2, la rotule est considérée comme haute, et présente un facteur de risque d‘instabilité.
L’intervention chirurgicale consistera a abaisser cette rotule en coupant la tubérosité tibiale antérieure et en l’abaissant (ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure).
Radiographie après ostéotomie d’abaissement de la tubérosité tibiale antérieure
Le traitement de l’instabilité rotulienne
Indications de traitement
Traitement chirurgical de l’instabilité rotulienne
Le traitement chirurgical dans l’instabilité de la rotule est réservé aux patients ayant présenté au moins un épisode de luxation vraie de la rotule et/ou présentant des « anomalies » anatomiques favorisant les luxations.
Ces opérations consistent principalement en :
- Transposition médiale de la tubérosité tibiale antérieure
- Transposition abaissement de la tubérosité tibiale antérieure
- Reconstruction du ligament patello femoral médial , utilisant le tendon du gracilis +/- Section de l’aileron rotulien externe (geste non isolé)
Technique de reconstruction du ligament patello femoral medial utilisant le tendon du gracilis (laboratoire Arthrex)
Traitement médical de l’instabilité rotulienne
- Kinésithérapie avec programme adapté à chaque patient pour étirements des chaines musculaires, travail proprioceptif, renforcement musculaire (vaste interne)…
- Mésothérapie et physiothérapie
- Genouillère fenêtrée : rôle discutable. A garder que pour une courte période.
La rééducation après une chirurgie de l’instabilité de la rotule.
La rééducation après une chirurgie pour instabilité de la rotule devra être débutée immédiatement après l’opération.
Le passage en centre de rééducation n’est habituellement pas nécessaire.
La rééducation visera pendant le premier mois à récupérer une extension complète, et une flexion au moins à 90°.
L’appui est autorisé sous couvert de béquilles, en fonction du geste chirurgical réalisé.
Après le premier mois, en fonction du contrôle radio clinique, la flexion complète peut être travaillée, avec renforcement musculaire progressif.
Déroulement d’une chirurgie de l'instabilité de la rotule.
- L’hospitalisation est de 1 nuit environ ou en ambulatoire.
- L’opération se déroule sous anesthésie générale ou rachi anesthésie, associée à un bloc anesthésique crural.
- La rééducation est débutée immédiatement.
- L’appui est protégé par des béquilles +/- une attelle pendant 1 mois.
- Un traitement par héparine de bas poids moléculaire est mis en place en prévention des phlébites, pendant 3 semaines.
- Des pansements sont à réaliser pendant 15 jours.
Complications possibles de la chirurgie de l'instabilité de la rotule.
Comme lors de tout geste chirurgical, il existe des risques lors de la chirurgie de la luxation de la rotule :
- Douleurs et/ou appréhension persistante.
- Raideur du genou.
- Récidive d’instabilité.
- Algodystrophie, phlébite, hématome, arthrose fémoro patellaire…
