Pathologies de la coiffe des rotateurs à Avignon
Qu’est-ce que la coiffe des rotateurs ?
C’est le nom donné à l’ensemble de plusieurs tendons accolés entre eux au sommet de l’humérus (os du bras qui va de l’épaule au coude) et formant une véritable « coiffe tendineuse ».
Ces tendons sont ceux des muscles sous-scapulaire (sub-scapularis), sus-épineux (supra-spinatus), sous-épineux (infra-spinatus) et petit rond (teres minor).
Ces tendons permettent de relier ces muscles à l’os (humérus).
Quel est le rôle de la coiffe des rotateurs ?
L’articulation de l’épaule étant une articulation suspendue, les muscles de la coiffe des rotateurs vont travailler en synergie pour permettre l’ensemble des mouvements de l’épaule tout en gardant un centrage permanent de la tête de l’humérus au centre de cette articulation. Toute anomalie au niveau de l’un des muscles (ou de son tendon) va entrainer une rupture de l’équilibre et occasionner des difficultés de fonctionnement de l’épaule.
Quelles sont les pathologies habituelles de la coiffe des rotateurs ?
Il est habituel de distinguer les maladies tendineuses sans rupture (tendinopathies non rompues : tendinite aigüe, tendinite chronique, tendinite calcifiante) et les tendinopathies rompues (traumatiques ou dégénératives).
Qu’entend-on par atteinte dégénérative de la coiffe des rotateurs ?
C’est une atteinte (rupture) qui est liée au vieillissement naturel des tendons (sans forcément de traumatisme). Il est prouvé aujourd’hui que les tendons de la coiffe des rotateurs ne restent pas indemnes toute la vie. Les premières anomalies peuvent survenir à partir de l’âge de 50 ans et vont s’aggraver progressivement au fil des années. Il en résulte des douleurs, une perte de force musculaire et une limitation de la mobilité de l’épaule.
Le tendon est ramené sur son emplacement normal
Rupture tendineuse (sus-épineux)
Quels sont les facteurs favorisants de ces atteintes ?
Le vieillissement entraine une fragilisation qui favorise tendinites ou ruptures.
Les gestes répétitifs ou le port de charges lourdes vont occasionner des tendinites aigües ou chroniques mais leur rôle reste beaucoup plus controversé comme facteur principal dans les ruptures tendineuses. En revanche il faut reconnaitre que les conséquences d’une rupture seront beaucoup plus importantes et pénalisantes chez les travailleurs manuels.
Le tabac est reconnu actuellement comme un facteur important dans l’apparition de ces atteintes : les lésions surviennent chez des sujets plus jeunes, sont plus évoluées au même âge que chez les non-fumeurs, et vont poser de gros problèmes en terme de prise en charge (avec difficultés ou absence de cicatrisation ou des récidives de rupture après réparation ainsi que des risques accrus de survenue d’une infection postopératoire).
Le diabète, l’hypercholestérolémie, l’obésité sont également des facteurs négatifs.
Pourquoi ça fait mal ?
L’origine des douleurs est multifactorielle. La rupture du tendon est douloureuse (pas toujours) et les structures voisines peuvent également être à l’origine des douleurs (bourse sous acromiale, acromion, ligament acromio-coracoïdien, capsule articulaire, muscle).
Une composante inflammatoire ainsi que des douleurs liées à la contracture musculaire sont fréquemment présentes.
Il a été montré que la taille des lésions est corrélée à la douleur. De multiples facteurs liés au patient et à son environnement (génétiques, hormonaux, style de vie, contraintes professionnelles ou sportives, facteurs psycho-sociaux, etc) vont également moduler l’intensité du symptôme douloureux.
Quels sont les examens complémentaires utiles au diagnostic ?
Les radiographies standards classiques conservent leur intérêt (diagnostic d’une tendinopathie calcifiante ou d’une arthrose).
L’échographie est un examen non invasif qui est fréquemment réalisé mais dont l’intérêt reste modeste (peu reproductible, peu précis).
L’IRM est un des examens de choix mais elle peut méconnaitre des ruptures de petite taille.
L’arthroscanner est un examen plus invasif car il nécessite une injection de produit de contraste dans l’épaule mais son apport est intéressant notamment dans les ruptures tendineuses dans le cadre du bilan pré-opératoire.
Quels sont les traitements de ces atteintes de la coiffe des rotateurs ?
Il faut différencier le traitement médical (non opératoire : médications antalgiques, infiltrations, kinésithérapie, etc.) et le traitement chirurgical.
La prise en charge est quasiment toujours multidisciplinaire (médecin traitant, rhumatologue, kinésithérapeute, chirurgien, ostéopathe, algologue, etc.).
Le traitement va être adapté à un type d’atteinte mais de multiples facteurs peuvent interférer (âge, tabac, antécédents chirurgicaux, mobilité articulaire, etc.) : la décision de tel ou tel type de traitement peut donc varier entre plusieurs patients ayant des atteintes anatomiques voisines .
Globalement les tendinopathies non rompues seront presque toujours traitées médicalement alors que la chirurgie trouvera plus souvent sa place dans les tendinopathies rompues.
En quoi consiste le traitement chirurgical ?
Le tendon est en général rompu au ras de son insertion sur l’os, un espace se forme entre tendon et os empêchant la cicatrisation spontanée.
Le principe du traitement chirurgical est de refixer le tendon sur l’os. On utilise de petits implants (résorbables ou non) intra-osseux sur lesquels sont fixés des fils de suture (très résistants) qui permettent de repositionner le tendon au contact de l’os.
Il est toutefois nécessaire que le tendon se cicatrise sur l’os pour obtenir un résultat durable dans le temps et l’absence de lâchage de suture précoce.
On insistera sur le rôle néfaste du tabac dans la cicatrisation tendineuse.
Pour favoriser la cicatrisation tendineuse une immobilisation de quelques semaines (4 à 6) de l’épaule est nécessaire le plus souvent.
Tendon suturé
Passage des fils de suture
Rupture tendineuse
L’âge du patient peut-il modifier sa prise en charge dans le cadre des ruptures de la coiffe des rotateurs ?
Il est démontré aujourd’hui que l’âge au-delà de 70 ans ne constitue plus une contre-indication formelle à une réparation chirurgicale. Mais il est évident que le facteur vieillissement va rester un élément important dans la réflexion sur le choix du traitement, notamment parce que la demande fonctionnelle n’est plus la même.
Quelle est l’évolution naturelle d’une rupture de la coiffe des rotateurs en l’absence d’intervention ?
Au niveau anatomique, le tendon se rétracte de plus en plus avec un muscle qui s’atrophie progressivement et se transforme en graisse. L’atteinte touche les tendons voisins. En quelques années (durée variable d’un patient à un autre) le sommet de l’humérus est complètement « décoiffé ». La tête de l’humérus s’ascensionne vers le haut et vers l’avant. S’y associe l’apparition d’une arthrose (usure du cartilage) : c’est le stade évolutif ultime appelé omarthrose excentrée.
Au niveau du patient, au fil des années la perte de force, la limitation de mobilité et les douleurs s’accentuent pour arriver à terme à une impotence fonctionnelle douloureuse extrême.
Quels sont les résultats à attendre après une réparation chirurgicale de la coiffe des rotateurs ?
A terme, l’indolence et la récupération de la mobilité sont très souvent obtenues. Il faut en règle générale au moins 6 mois pour atteindre ce résultat. L’arrêt de travail moyen chez les patients en activité est de 4 mois et demi.
Le ou les tendons réparés restent fragiles, la récidive de rupture reste possible.
Quelles sont les complications possibles de la chirurgie de la coiffe des rotateurs ?
Toutes les complications habituelles de la chirurgie : problèmes de cicatrisation, hématomes, infection, raideur, algodystrophie, lésion vasculaire ou nerveuse, lésion musculaire.
Des complications plus spécifiques : capsulite rétractile, allergie ou intolérance au matériel, rupture d’implant, infection à Propionibacterium acnes.
Les complications d’ordre général, phlébites, embolie pulmonaire.
Quel est l’intérêt de la rééducation dans la prise en charge des pathologies de la coiffe des rotateurs ?
La rééducation est la pierre angulaire de la prise en charge des pathologies de la coiffe des rotateurs. Son rôle est fondamental que le patient soit opéré ou pas.
La collaboration du patient dans cette rééducation est nécessaire et plus son implication est importante, plus la récupération d’une fonction normale est rapide.
